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2019年福建省教師資格申請人員體檢表

來源:
福建教師資格網
作者:
張老師
發布時間:
2019-05-09 16:50:45
福建省教師資格申請人員體檢表

  性 别   出生年月  
 
 
 
民 族   婚姻狀況   籍 貫  
聯系電話   通訊地址  
申請資格
種類
  身份證号  
請本人如實詳細填寫下列項目
(在每一項後的空格中打“”回答“有”或“無”,如故意隐瞞,後果自負)
病名 治愈時間 病名 治愈時間
高血壓病       糖尿病      
冠心病       甲亢      
風心病       貧血      
先心病       癫痫      
心肌病       精神病      
支氣管擴張       神經官能症      
支氣管哮喘       吸毒史      
肺氣腫       急慢性肝炎      
消化性潰瘍       結核病      
肝硬化       性傳播疾病      
胰腺疾病       惡性腫瘤      
急慢性腎炎       手術史      
腎功能不全       嚴重外傷史      
結締組織病       其他      
備 注:  
               
受檢者簽字:
                                
 
體檢日期:           年       月      日
身高          厘米 體重 公斤         血壓 /       mmHg      

 
 
病史:曾患過何種疾病(起病時間及目前症狀)。
心髒 心界                      
雜音
心率          次/分   律
  腹部  
  神經系統  
  其他  
建議   醫師簽字  

 
 
病史:曾做過何種手術或有無外傷史(名稱及時間),目前功能如何。
皮膚   淺表
淋巴結
 
頭顱   甲狀腺  
乳腺   脊柱
四肢關節
 
肛門
外生殖器
  其他  
建議   醫師簽字  

 
 
裸眼
視力
矯正
視力
醫師簽字  
色覺  
其他  
建議   醫師簽字  
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